Ladd s procedure là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa Ladd’s procedure

Ladd’s procedure là một phẫu thuật tiêu chuẩn dùng để điều trị tình trạng quay ruột bất thường (intestinal malrotation) và phòng ngừa hoặc xử lý xoắn trung tràng (midgut volvulus), một biến chứng nguy hiểm có thể gây thiếu máu nuôi ruột và hoại tử ruột non. Phẫu thuật này được áp dụng rộng rãi trong ngoại nhi, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, vì nhóm tuổi này dễ gặp rối loạn quay ruột hơn so với người trưởng thành.

Kỹ thuật phẫu thuật được mô tả bởi bác sĩ William E. Ladd vào năm 1936 và vẫn duy trì vai trò nền tảng cho tới ngày nay. Dù có nhiều cải tiến trong công nghệ nội soi, nguyên lý của Ladd’s procedure vẫn không thay đổi: tháo xoắn, giải phóng chèn ép, mở rộng gốc mạc treo và tái bố trí lại ruột để giảm nguy cơ xoắn tái phát.

Ladd’s procedure thường thực hiện khẩn cấp khi bệnh nhân có xoắn ruột trung tràng cấp với triệu chứng nôn dịch mật, đau bụng dữ dội hoặc sốc tuần hoàn. Trong các trường hợp quay ruột bất thường không triệu chứng, quyết định can thiệp dựa trên đánh giá nguy cơ và biểu hiện đường tiêu hóa. Dưới đây là bảng tóm tắt ngắn về mục tiêu của phẫu thuật:

Mục tiêu	Ý nghĩa
Tháo xoắn ruột	Khôi phục tưới máu và giảm nguy cơ hoại tử
Giải phóng dây chằng Ladd	Giảm chèn ép tá tràng
Mở rộng gốc mạc treo	Ngăn ngừa xoắn tái phát
Cắt ruột thừa	Tránh nhầm lẫn chẩn đoán trong tương lai

Giải phẫu và sinh lý học của quay ruột bất thường

Trong quá trình phát triển phôi thai, ruột giữa tiến hành quay 270 độ ngược chiều kim đồng hồ quanh trục động mạch mạc treo tràng trên (SMA). Khi sự quay này bị gián đoạn, không hoàn chỉnh hoặc diễn ra lệch trục, ruột trở nên cố định bất thường trong ổ bụng, tạo ra gốc mạc treo hẹp và làm tăng nguy cơ xoắn trung tràng. Cấu trúc mạc treo bất thường khiến mạch máu nuôi ruột bị kéo căng, dễ tổn thương khi xoắn.

Trong quay ruột bất thường, ruột non thường nằm lệch sang phải, trong khi manh tràng và đại tràng có thể nằm ở vị trí không cố định. Các dây chằng Ladd bất thường bắt chéo trước tá tràng và gây ra tắc nghẽn cơ học, làm trẻ nôn dịch mật ngay từ những ngày đầu đời. Nếu xảy ra xoắn trung tràng, máu nuôi ruột bị cắt đột ngột dẫn đến hoại tử nhanh chóng.

Một số đặc điểm giải phẫu điển hình của malrotation:

• Gốc mạc treo rất hẹp, chỉ gắn ở đoạn gần của ruột non
• Sự sắp xếp ruột non và đại tràng bị đảo lộn
• Dây chằng Ladd bắt chéo tá tràng gây tắc nghẽn
• Quan hệ SMA/SMV đảo ngược hoặc bất thường

Chỉ định của phẫu thuật Ladd

Chỉ định quan trọng nhất của Ladd’s procedure là xoắn trung tràng cấp, một tình trạng đe dọa tính mạng với tiến triển nhanh. Trong tình huống này, phẫu thuật được thực hiện khẩn cấp để tháo xoắn và đánh giá mức độ tổn thương ruột. Trẻ sơ sinh nôn dịch mật, bụng chướng và rối loạn tuần hoàn cần được xử trí ngay, vì nguy cơ hoại tử ruột xảy ra trong vài giờ.

Phẫu thuật Ladd cũng được chỉ định ở bệnh nhân quay ruột bất thường có triệu chứng mạn tính như đau bụng tái diễn, nôn, chậm phát triển hoặc rối loạn tiêu hóa. Việc can thiệp nhằm cải thiện lưu thông tá tràng và giảm nguy cơ xoắn trung tràng trong tương lai. Ở bệnh nhân trưởng thành, triệu chứng có thể kín đáo hơn nhưng nguy cơ xoắn vẫn tồn tại.

Các nhóm chỉ định phổ biến:

1. Midgut volvulus cấp cần tháo xoắn ngay lập tức
2. Malrotation có triệu chứng tắc nghèn tá tràng
3. Malrotation không triệu chứng nhưng có nguy cơ cao
4. Tắc ruột sau phẫu thuật do dây chằng Ladd bất thường

Các bước cơ bản của Ladd’s procedure

Kỹ thuật Ladd bao gồm nhiều bước chính được thực hiện theo trình tự nhằm đạt hiệu quả tối ưu. Trước tiên, phẫu thuật viên tiến hành tháo xoắn ruột theo chiều ngược kim đồng hồ. Thao tác phải thực hiện nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương mạch máu mạc treo hoặc thành ruột đang thiếu máu.

Tiếp theo, dây chằng Ladd được cắt bỏ để giải phóng tá tràng khỏi sự chèn ép. Bước này giúp tá tràng được đặt ở vị trí không bị bó buộc, giảm nguy cơ tắc nghẽn mạn tính. Sau đó, gốc mạc treo được mở rộng bằng cách tách các dải mô liên kết, giúp tăng diện tích bám và giảm khả năng xoắn tái phát trong tương lai.

Bố trí lại ruột là bước cuối cùng: ruột non được đặt sang phải và đại tràng sang trái, nhằm tạo cấu hình ổn định hơn cho hệ tiêu hóa. Phẫu thuật luôn bao gồm cắt ruột thừa nhằm phòng ngừa nhầm lẫn chẩn đoán khi ruột thừa nằm ở vị trí bất thường. Sơ đồ khái quát:

Bước	Mục đích
Tháo xoắn	Khôi phục tưới máu ruột
Cắt dây chằng Ladd	Giải phóng tá tràng
Mở rộng gốc mạc treo	Giảm nguy cơ xoắn tái phát
Bố trí lại ruột	Tạo cấu trúc ổn định
Cắt ruột thừa	Tránh chẩn đoán sai trong tương lai

Chẩn đoán trước phẫu thuật

Chẩn đoán quay ruột bất thường trước khi thực hiện Ladd’s procedure chủ yếu dựa vào kết hợp lâm sàng và hình ảnh học. Ở trẻ sơ sinh, biểu hiện nôn dịch mật là dấu hiệu cảnh báo quan trọng, đặc biệt nếu kèm bụng chướng và khó chịu rõ rệt. Bác sĩ thường chỉ định siêu âm Doppler để đánh giá mối quan hệ bất thường giữa động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV), dấu hiệu “SMV nằm bên trái SMA” là gợi ý quan trọng.

Chụp dạ dày – ruột non có cản quang được xem là phương pháp chính xác nhất trong chẩn đoán malrotation. Hình ảnh tá tràng không vượt qua đường giữa hoặc không xuống đúng vị trí giải phẫu là dấu hiệu điển hình. Trong trường hợp xoắn trung tràng, hình dạng xoáy lốc “corkscrew sign” xuất hiện rất rõ, giúp xác định mức độ xoắn và nguy cơ thiếu máu ruột.

CT scan bụng cũng có giá trị khi cần đánh giá toàn diện cấu trúc mạc treo, xoắn mạch máu, hoặc nghi ngờ thiếu máu ruột. Một số tiêu chí hình ảnh điển hình của malrotation và volvulus:

• Đảo ngược vị trí SMA–SMV
• Tá tràng không đi qua đường giữa
• Dấu hiệu “whirlpool” của mạch mạc treo
• Giảm tưới máu thành ruột hoặc phù nề

Biến chứng tiềm ẩn của phẫu thuật

Ladd’s procedure nhìn chung an toàn, nhưng biến chứng có thể xảy ra trong hoặc sau phẫu thuật. Những biến chứng cấp tính thường gặp gồm tổn thương ruột do ruột bị thiếu máu kéo dài, rách mạc treo khi tháo xoắn mạnh, hoặc chảy máu từ các nhánh mạch nhỏ. Việc giải phóng dây chằng Ladd và mở rộng gốc mạc treo cần thực hiện cẩn thận để tránh làm gián đoạn dòng máu nuôi ruột.

Các biến chứng sau mổ bao gồm viêm phúc mạc, nhiễm trùng ổ bụng, tắc ruột do dính và xoắn ruột tái phát nếu gốc mạc treo không được mở rộng đầy đủ. Trẻ sơ sinh có hệ thống mạch máu và mô liên kết còn yếu nên nguy cơ dính ruột cao hơn. Nếu ruột phải cắt bỏ quá nhiều do hoại tử, bệnh nhân có thể gặp hội chứng ruột ngắn và rối loạn dinh dưỡng kéo dài.

Những biến chứng được ghi nhận phổ biến:

1. Dính ruột gây tắc hồi tràng
2. Nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm phúc mạc
3. Rò ruột sau mổ
4. Volvulus tái phát nếu mạc treo còn hẹp

Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ tái xoắn có thể lên đến 2–8%, tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên và mức độ bất thường giải phẫu ban đầu.

Tiên lượng sau phẫu thuật

Tiên lượng của bệnh nhân sau Ladd’s procedure phụ thuộc chủ yếu vào thời gian phát hiện và mức độ tổn thương ruột trước phẫu thuật. Nếu được điều trị trước khi xảy ra thiếu máu hoặc hoại tử ruột, tỷ lệ sống còn rất cao và trẻ hồi phục hoàn toàn mà không để lại di chứng lớn. Hầu hết bệnh nhân có thể ăn trở lại trong vòng vài ngày và xuất viện trong 1–2 tuần tùy tình trạng.

Trong các trường hợp có hoại tử ruột phải cắt bỏ đoạn dài, trẻ đối mặt nguy cơ hội chứng ruột ngắn, kém hấp thu, phụ thuộc dinh dưỡng tĩnh mạch và suy dinh dưỡng. Các biến chứng lâu dài có thể bao gồm tắc ruột tái diễn, đau bụng chức năng hoặc rối loạn tiêu hóa mạn tính. Theo dõi hình ảnh định kỳ giúp phát hiện sớm các biến chứng này.

Yếu tố cải thiện tiên lượng gồm:

• Chẩn đoán sớm dựa trên biểu hiện nôn dịch mật
• Can thiệp trong vòng vài giờ từ khi khởi phát triệu chứng
• Không có hoại tử ruột trước mổ
• Hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ sau mổ

Phẫu thuật nội soi trong Ladd’s procedure

Nội soi ổ bụng được ứng dụng ngày càng phổ biến trong Ladd’s procedure nhờ ưu điểm phục hồi nhanh, đau sau mổ ít hơn và khả năng quan sát tốt trong ổ bụng. Phẫu thuật nội soi đặc biệt phù hợp với các trường hợp malrotation không có xoắn trung tràng đi kèm. Tuy nhiên, nội soi ít phù hợp trong tình trạng xoắn nặng, ruột thiếu máu hoặc bệnh nhân sốc, vì yêu cầu thời gian thao tác nhanh và khả năng xử lý tổn thương trực tiếp tốt hơn.

Ở trẻ lớn và người trưởng thành, nội soi giúp rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ dính ruột sau mổ. Tuy nhiên, việc tháo xoắn và mở rộng mạc treo bằng nội soi đòi hỏi kỹ thuật cao. Các trung tâm phẫu thuật nhi lớn đã báo cáo tỷ lệ thành công tương đương mổ mở nếu chọn đúng đối tượng.

So sánh ưu – nhược điểm:

Phương pháp	Ưu điểm	Hạn chế
Mổ mở	Dễ thao tác trong trường hợp ruột thiếu máu, thao tác nhanh	Thời gian hồi phục lâu hơn
Nội soi	Ít đau, thẩm mỹ tốt, ít dính ruột	Không phù hợp trong xoắn nặng hoặc ruột phù nề

Các hướng nghiên cứu và cập nhật mới

Các nghiên cứu hiện nay tập trung vào cải tiến kỹ thuật phẫu thuật và tăng độ an toàn của Ladd’s procedure. Một số trung tâm đang thử nghiệm các mô hình 3D của mạc treo nhằm mô phỏng trước phẫu thuật, giúp phẫu thuật viên nhận diện dây chằng Ladd và cấu trúc xoắn dễ hơn. Đây là hướng tiếp cận giúp cá nhân hóa phẫu thuật cho từng bệnh nhân.

Bên cạnh đó, các nghiên cứu về trí tuệ nhân tạo đang được khai thác để phân tích hình ảnh siêu âm và CT nhằm phát hiện malrotation sớm, đặc biệt ở trẻ sơ sinh không biểu hiện rầm rộ. Các thuật toán được huấn luyện để nhận diện dấu hiệu “whirlpool sign” và mối quan hệ bất thường SMA–SMV với độ chính xác cao.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng được đăng ký tại ClinicalTrials.gov đang đánh giá hiệu quả dài hạn của phẫu thuật nội soi so với mổ mở, cũng như phân tích nguy cơ tái xoắn sau nhiều năm. Một số nghiên cứu khác kết hợp dữ liệu lớn từ các tổ chức như American College of Surgeons nhằm xây dựng guideline chuẩn hóa cho điều trị malrotation ở nhiều nhóm tuổi khác nhau.

Tài liệu tham khảo

1. St. Peter, S. D., et al. (2010). Laparoscopic Ladd procedure: A comparison to the open approach. Journal of Pediatric Surgery, 45(1), 95–98. Link
2. American Pediatric Surgical Association – Ladd’s Procedure. https://www.pedsurglibrary.com
3. El-Gohary, Y., et al. (2019). Outcomes of Ladd’s procedure for intestinal malrotation in adults. International Journal of Surgery, 65, 100–104. Link
4. ClinicalTrials.gov – Malrotation Studies. https://clinicaltrials.gov
5. American College of Surgeons – Pediatric Surgery Resources. https://www.facs.org